Thérapies

Thérapie d’acceptation et d’engagement (ACT): renoncer à l’évitement

La thérapie d'acceptation et d'engagement permet de diminuer l'évitement expérientiel
10 minutes

La sortie, l’an dernier, du petit livre de Christophe Deval, Découvrir l’ACT, tombe à point nommé. il vient en effet compléter la demi-douzaine de bons ouvrages existant déjà en français sur la thérapie d’acceptation et d’engagement, aussi dénommée ACT (prononcez act si vous ne voulez pas vous faire railler !). Son approche est résolument synthétique et didactique, avec la dose de vulgarisation qui siée à la collection. Mais qu’est-ce que l’ACT ? Présentation d’un des processus psychologiques ciblé par cette thérapie originale: l’évitement expérientiel.

Une approche par les processus

La plupart des thérapies psychologiques se basent sur une approche diagnostique et causale de la souffrance psychique. En effet, elles postulent que l’on peut catégoriser les troubles psychologiques selon un modèle dérivé du modèle médical. Dans cette perspective, chaque maladie possède une cause, une classe de symptômes et un protocole de soin adapté. Or ce modèle catégoriel, biomédical, qui apparente les troubles psychiques aux maladies physiques est de plus en plus critiqué. En particulier à travers la critique du DSM. En effet, il s’avère incapable de saisir finement les spécificités individuelles derrière les diagnostics posés : trop grossier, trop rigide, pas assez discriminant. Il faut donc bien se rendre à l’évidence, l’esprit n’obéit pas aux mêmes règles que le corps.

C’est pourquoi, dans le milieu de la recherche, ce modèle tend à être abandonné, au profit d’une approche en terme de processus psychologiques. La thérapie d’acceptation et d’engagement (ACT) a accouché de cette évolution, puisqu’elle cible le processus de flexibilité psychologique, qu’elle cherche à augmenter. L’un des piliers de cette flexibilité est la capacité d’acceptation et son contraire, l’évitement expérientiel.

L’évitement expérientiel ou la fuite du négatif

« Ne pensez pas à un ours blanc ! »

L’échec de la suppression volontaire des pensées

Fermez les yeux quelques secondes et livrez vous à cet exercice : ne pensez pas à un ours blanc. Alors, y parvenez-vous ? Probablement pas. C’est également la conclusion à laquelle était parvenue Daniel Wegner en 1987, au cours d’une expérience devenue célèbre. Il a en effet a montré que le fait de chercher à supprimer une pensée, celle d’un ours blanc en l’occurrence, conduisait non seulement à un échec, mais plus encore à un « effet rebond » : cette pensée surgissait avec encore plus d’intensité par la suite. Par conséquent, plus on tente de réprimer une pensée, plus cette pensée s’impose avec force.

Livre découvrir la thérapie d'acceptation et d'engagement ACT
Découvrir l’ACT, un livre de Christophe Deval

Malgré cet effet paradoxal de la suppression des pensées, cette stratégie inadaptée est au coeur des comportements d’évitement rencontrés en clinique. En effet, les individus cherchent généralement à contrôler ou éviter leurs expériences internes (pensées, émotions, sensations perçues) lorsqu’elles sont désagréables. Ce processus d’évitement expérientiel, comme l’appellent les théoriciens de la thérapie d’acceptation et d’engagement, n’est pas négatif en soi. Car il est parfois bon d’éviter. Par exemple, si votre patron vous a mis en rogne et que vous allez à la salle de sport pour calmer vos nerfs, il s’agit d’un évitement expérientiel adapté. En effet, vous cherchez à évitez les sensations d’agacement et de colère qui vous habitent, sans conséquences négatives sur votre vie. Cet évitement peut même ponctuellement améliorer votre bien-être.

Un évitement problématique

Par contre, l’évitement expérientiel devient problématique lorsqu’il est répété voire systématisé, lorsqu’il devient rigide, qu’il n’atteint pas son objectif et se fait au détriment de ce qui compte dans la vie, des objectifs et des valeurs de la personne.

Ainsi, si les relations avec mon patron sont tellement tendues que je m’oblige à faire deux heures de sport par jour pour me calmer, que cela a pour conséquence de me faire passer moins de temps avec mes enfants et détériore la relation avec ma femme, alors il s’agit d’un évitement inadapté et problématique. En effet, il génère sur le long terme plus de désagréments que d’agrément, et peut même devenir pathologique.

« Le véritable problème, c’est tout ce que [le patient] fait pour s’en débarrasser » Deval (2017)

Le TOC: un évitement trop réussi

Pour prendre un exemple extrême, on peut considérer le TOC comme un évitement expérientiel qui a trop bien marché. Tout d’abord, la personne commence par se comporter de manière à éviter les effets anxiogènes d’une obsession, ce qui fonctionne sur le court terme. Ensuite, le comportement est répété de manière excessive, jusqu’à devenir un rituel que la personne ne peut plus s’empêcher de réaliser. La solution trouvée (le rituel), se transforme alors en problème. En effet, l’évitement de l’angoisse devient très couteux en terme de temps. De fait, la plainte des patients qui consultent pour un TOC ne porte pas sur les angoisses liées à l’obsession. Mais sur le temps consacré au rituel, qui peut se compter en heures, et invalide la personne dans son quotidien.

Un évitement inefficace

Les comportements d’évitement sont inefficaces à double titre. Tout d’abord, vouloir se débarrasser d’une pensée suppose de chercher à la remplacer par une autre. Par exemple, si je ne veux pas penser un ours blanc, je vais chercher à penser à une Volkswagen rouge. Cette consigne n’est pas choisie au hasard. En effet, elle avait été donnée par D. Wegner dans une deuxième expérience. Or, les sujets n’ont pas été plus capable d’éviter de penser à une ours blanc en pensant à une VW rouge.

Un réseau sémantique sans fin

L'évitement est maintenu par l'organisation en réseau des pensées
Le langage organise les pensées en réseau

En effet, la pensée de remplacement est en relation directe avec la pensée à éviter. L’activation de l’une va donc également activer l’autre. Il faudrait alors trouver un moyen de ne pas penser à une Volkswagen rouge car en y pensant on active la pensée sur l’ours blanc, etc. Par conséquent, il s’agit d’un processus sans fin. Car les différentes pensées s’organisent en réseau dont l’activation d’un point entraîne l’activation du réseau entier. Ainsi, pour rendre efficace un évitement, c’est tout le réseau qu’il faudrait pouvoir contrôler.

Il se trouve que cette mise en relation des pensées se fait à travers le langage symbolique, d’une manière qui n’est pas consciente. Cela génère donc une deuxième conséquence sur l’évitement.

La contamination de l’anxiété par le langage

Imaginons une personne qui a subi une agression dans la rue. Si cette personne voit des images télévisées d’une émeute de rue, elle pourra ressentir de l’anxiété. En effet, un mécanisme de conditionnement classique entre en jeu où le stimulus « images télévisées » réactive des éléments de contexte concernant le vécu traumatique. Mais cette personne pourra également ressentir de l’anxiété à la vue d’un match de football. Car le match de football est symboliquement relié à la violence dans les stades. Celle-ci est elle-même symboliquement reliée à la violence des émeutes de rue. Dans ce cas-là, il ne s’agit plus d’un conditionnement classique, mais d’une mise en relation d’événements par le biais du langage.

Ainsi, un événement ou une pensée pourra acquérir une charge émotionnelle douloureuse alors même qu’aucune émotion directe n’aura été déclenchée auparavant par cet événement ou cette pensée, donc en dehors de tout apprentissage classique. C’est pourquoi le réseau des pensées génératrices d’anxiété a une tendance naturelle à s’accroître. Or, cet accroissement entropique est une deuxième raison qui rend inefficace l’évitement expérientiel. Ainsi, le patient est à l’image de Sisyphe remontant son caillou au sommet de la colline. En effet, l’évitement devient pour lui une tâche sans fin, rendue même de plus en plus ardue au fil du temps à cause de l’effet de contamination.

L’évitement comme stratégie de coping

Paradoxalement, malgré cette inefficacité, la clinique montre que l’évitement est la tentative de solution la plus prisée des patients pour faire face à leur problème. Ainsi, lorsqu’un patient arrive en thérapie, c’est souvent qu’il a déjà expérimenté de nombreuses stratégies pour tenter de contrôler ou se débarrasser de ses émotions et sensations douloureuses : médicaments, drogues, stratégies mentales de rumination, de distraction, de dissociation, rituels mentaux. En vain. C’est donc l’échec de stratégie de coping basée sur l’évitement qui le conduit à consulter.

« Notre culture renforce ces stratégies [d’évitement] avec la croyance répandue qui veut que le bonheur soit synonyme de se sentir bien » Harris (2012)

A tel point que ces tentatives d’évitement expérientiel sont maintenant envisagées par certains chercheurs comme les véritables symptômes des troubles psychologiques. Inversement, les émotions et sensations douloureuses que les patients cherchent à éviter (peur, anxiété, tristesse, colère, etc.) sont considérées comme des réponses émotionnelles naturelles, normales et adaptatives.

Par conséquent, le vrai problème n’est pas le problème amené par le patient. Il s’agit plutôt la solution (inefficace) qu’il met en œuvre pour se débarrasser de son problème.

Pourquoi évitons-nous ? Le piège du langage

Comment expliquer la persistance des comportements inadaptés d’évitement alors même qu’ils donnent la preuve de leur inefficacité ?

Les effets d’un renforcement à court terme

Une première réponse à cette question nous est fournie par la théorie du conditionnement opérant. En effet, d’après la théorie de Skinner, un comportement se maintient d’autant plus qu’il est renforcé immédiatement et de manière intermittente. Par exemple, si je prends un verre d’alcool pour chasser une sensation angoissante, et que cela à pour effet, de temps en temps et à court terme, de m’apaiser, alors je risque de réitérer la prise d’alcool.

Par conséquent, la réduction momentanée de l’émotion douloureuse peut me faire croire à l’efficacité de la méthode. De même que dans l’expérience de Wegner où les sujets parviennent à inhiber la pensée d’un ours blanc pendant un certain temps. Bien entendu, c’est oublier l’effet rebond évoqué précédemment. On peut cependant comprendre pourquoi un comportement contre-productif sur le long terme peut être maintenu, en étant renforcé sur le court terme.

L’insensibilité aux conséquence d’un comportement

Les travaux menés dans les années 1980 par Steven Hayes, l’un des fondateurs de la thérapie d’acceptation et d’engagement, ont contribué à poser un autre éclairage sur cette question. En effet, Hayes a étudié l’influence du langage sur les mécanismes d’apprentissage opérant. Il a ainsi mis en évidence à l’aide de plusieurs expériences que le fait de suivre une règle, une instruction, peut entraîner une insensibilité aux conséquences d’un comportement. Autrement dit, le suivi d’une règle peut annuler toute forme d’apprentissage opérant et empêcher une adaptation des comportements lorsque le contexte change. Le suivi de règles contribue donc à rigidifier les comportements.

« La thérapie d’acceptation et d’engagement repose sur l’idée qu’une importante part de nos difficultés psychologiques est promue et maintenue par le langage » Monestes & Villatte (2011)

L'Insensibilité aux conséquences lors de suivi de règles, les bases de  l'acceptance and commitment therapy ACT
Nous intégrons des règles tout au long de notre vie

Or de règles, nous en suivons en permanence, et ce depuis notre plus tendre enfance. Par ailleurs, nous vivons dans une culture qui valorise le contrôle de soi par le biais de règles. Contrôle de sa pensée, contrôle de ses émotions, de ses sensations, contrôle de son corps. Dès le plus jeune âge toutes sortes de méthodes pour parvenir à ce contrôle nous sont enseignées. Il faut en effet apprendre à ne pas pleurer, à ne pas s’inquiéter, à penser de manière positive, à surveiller son poids, etc.

Ce martelage idéologique, basé sur l’idée qu’on peut contrôler et modifier ses émotions, on ne peut y échapper. Il entraine donc la mise en place de stratégie de gestion des émotions inefficaces et rigides, malgré l’absence des effets attendus, malgré leur aspect contre-productif. L’évitement expérientiel devient alors la conséquence d’un suivi de règles sociales et culturelles internalisées par l’individu.

Les effets cliniques du suivi de règles

D’un point de vue clinique, on constate que cet évitement est corrélé avec bon nombre de troubles anxieux et dépressifs. Par exemple, nous le rencontrons dans les cas de stress post-traumatique, de douleur chronique, ou bien encore dans certains troubles de la personnalité. De même, il est négativement corrélé avec les mesures de la qualité de vie. C’est pourquoi il est considéré comme un processus au coeur du développement de l’ensemble des troubles psychologiques. Il peut donc constituer une cible fonctionnelle de prise en charge de ces troubles.C’est l’objectif que se donne la thérapie d’acceptation et d’engagement. Cette thérapie propose en effet une démarche qui vise à altérer les processus langagiers à l’origine de l’évitement expérientiel. Cela a donc pour conséquence de développer la flexibilité la flexibilité psychologique de la personne. Quels sont les moyens utilisés par la thérapie d’acceptation et d’engagement ?

L’ACT en acte : du désespoir créatif à l’acceptation

Dans un premier temps, le thérapeute devra faire prendre conscience au patient de l’inefficacité de ses tentatives de contrôle de sa vie intérieure. En effet, lorsque qu’un patient vient consulter, il a déjà mis en place des stratégies de contrôle. Une attaque de panique, par exemple, ne conduit pas à un rendez-vous chez un psychologue. C’est plutôt vers un médecin ou un service d’urgences que la personne se dirige.

Mais si les crises se répètent, si la personne commence à imaginer la possibilité de surgissement d’une nouvelle crise, à ressentir de l’angoisse à l’évocation d’une telle possibilité, à renoncer à certaines situations ou activités de peur que la crise se reproduise, alors le piège mental qu’elle met en place peut vite devenir sa prison. Ainsi, c’est l’impossibilité, malgré toutes ses tentatives, de sortir de ce piège qui l’amènera à consulter un psychologue. Elle espère enfin trouver, en venant en thérapie, la solution ultime au contrôle de ses symptômes. Or, cette solution est illusoire, comme nous l’avons montré précédemment.

Le désespoir créatif

« Considérez le temps et l’énergie que vous avez consacrés à essayer de contrôler vos symptômes. Si vous aviez réalisé les mêmes efforts et les mêmes sacrifices pour apprendre le piano, ou le russe, où en seriez-vous aujourd’hui ? » Monestès & Villatte (2011)

Le travail thérapeutique consistera alors à examiner les différentes tentatives mises en oeuvre par le patient. Ensuite, le thérapeute questionnera le patient sur l’efficacité de ces tentatives, afin de faire émerger leur inutilité. Cette phase a été appelée désespoir créatif par les fondateurs de la thérapie d’acceptation et d’engagement. Il s’agit ici de mettre en évidence l’inefficacité de la lutte, tout en insistant sur les qualités du patient. Ce n’est pas le manque de compétences du patient qui explique son échec, mais bien plutôt le choix de son objectif: contrôler ses émotions, ses perceptions, ses pensées.

Afin de réaliser ce périlleux exercice d’équilibriste, le thérapeute peut s’aider de métaphores, telle que Les sables mouvants :

« Imaginez que vous tombiez dans des sables mouvants. Quelle serait votre première réaction? Si vous vous débattez pour essayer de vous sortir de ces sables mouvant, que va-t-il se passer? Lorsqu’on cherche à s’extraire de sables mouvants en se débattant, le résultat est qu’on s’enfonce davantage. La méthode la plus efficace consiste au contraire à s’agiter le moins possible, et à faire en sorte d’avoir le maximum de surface du corps en contact avec le sable mouvant. » Monestès & Villatte (2011)

Accepter pour agir

L’avantage d’une telle métaphore est double. Non seulement elle permet au patient de percevoir, de ressentir l’inutilité de la lutte contre les émotions négatives, mais elle permet aussi de légitimer ses tentatives désespérées. Se débattre, lutter, chercher une solution est en effet une réaction naturelle face à une difficulté, malgré son inefficacité.

Le patient vers ainsi peu à peu conduit à admettre la seule alternative possible : l’acceptation. Celle-ci consiste à « accueillir notre expérience intérieure, la meilleure comme la pire, avec ouverture, curiosité et bienveillance » (Deval, 2017). Bien qu’elle soit une notion essentielle de la thérapie d’acceptation et d’engagement, l’acceptation est également un sujet d’études dans d’autres domaines, tels que celui des relations amoureuses.

Lorsque le patient perçoit l’intérêt de l’acceptation comme seule « stratégie » efficace, tout n’est pas gagné pour autant. Le patient doit y consentir, et bien comprendre que la thérapie ne s’arrête pas là. Il est en effet important de signaler que l’objectif de l’acceptation n’est pas de libérer le patient de ses symptômes, mais plutôt de lui permettre de réaliser des actions importantes pour lui, en accord avec valeurs.

S’engager vers une vie riche de sens

Il s’agit là d’une deuxième phase de la thérapie d’acceptation et d’engagement, qui consiste à remobiliser le patient vers l’action, en utilisant la force de l’acceptation. En effet, l’acceptation permet au patient de réorienter son attention et ses forces. Ainsi, l’énergie qu’il mettait dans la lutte pour contrôler ses expériences intérieures peut être dirigée vers ce qui compte pour lui. C’est d’ailleurs là l’objectif final de la thérapie d’acceptation et d’engagement: engager le patient dans des actions qui comptent pour lui, qui enrichissent sa vie et lui donnent du sens.. Mais c’est là une autre histoire.

Pour aller plus loin

Deval, C. (2018). Découvrir l’ACT. Malakoff, France: Interéditions.

Harris, R., & Hayes, S. C. (2012). Passez à l’ACT: pratique de la thérapie d’acceptation et d’engagement. (C. Penet & L. Milleville, Trad.). Bruxelles, Belgique: De Boeck, DL 2012.

Monestès, J.-L., & Baeyens, C. (Éd.). (2016). L’approche transdiagnostique en psychopathologie: alternative aux classifications nosographiques et perspectives thérapeutiques. Paris, France: Dunod, DL 2016.

Monestès, J.-L., Villatte, M., & Hayes, S. C. (2011). La thérapie d’acceptation et d’engagement: ACT. Issy-les-Moulineaux, France: Elsevier Masson, DL 2011.


Jean-François Lopez

Psychologue clinicien, psychothérapeute. Diplômé de l'Université Grenoble Alpes, je me suis formé au modèle de thérapie brève systémique de Palo Alto, qui favorise le changement en faisant appel aux ressources de la personne.
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