Thérapies

Trouble de stress post traumatique: efficacité de la thérapie brève par l’écriture

Le trouble de stress post-traumatique et dépression
11 minutes

Le stress post-traumatique a d’abord intéressé les militaires, soumis à la violence du champ de bataille. Mais il touche également les civils, dans des contextes qui ne sont pas ceux des terrains de guerre. Alors qu’on comprend de mieux en mieux ce trouble et qu’on l’étudie de plus en plus, le nombre de thérapies spécifiques du trouble de stress post-traumatiques ne cesse d’augmenter. Pour la première fois, une étude avec contrôle randomisé (RCT) montre qu’une thérapie brève d’exposition par l’écriture est aussi efficace qu’une thérapie cognitive usuelle, et que ses effets sont maintenus sur le long terme.

L’être humain est probablement soumis à des chocs émotionnels depuis l’aube des temps. Mais ce n’est que depuis la deuxième moitié du XIXe siècle que la médecine et la psychologie portent une attention particulière aux conséquences sur l’esprit d’événements violents. Ainsi, en passant de la notion de blessure physique à celle de blessure psychique, la modernité a inventé le traumatisme psychique.

Une brève histoire du stress post-traumatique

Lors de la première projection de l’Arrivée d’un train en gare de la Ciotat en 1896, Louis et Auguste Lumière ne se doutaient probablement pas que les spectateurs s’enfuiraient à toute jambe, terrorisés par l’arrivée du monstre sur l’écran. Il y a d’ailleurs fort à parier que ces spectateurs en ont été quittes pour une bonne frayeur et que cette expérience n’a eu aucune de conséquences fâcheuses sur leur vie psychique.

De l’avènement du chemin de fer…

Cette anecdote peut prêter à sourire et l’on sait désormais qu’elle fait partie de la légende concernant la naissance du cinéma. C’est pourtant l’avènement du chemin de fer qui dans la deuxième moitié du XIXe siècle a été le catalyseur des premières recherches concernant les traumatismes psychiques.

Le film des frères lumières provoque plus de peur que de mal, et pas de stress post-traumatique
Arrivée d’un train en gare de la Ciotat, 1896

En effet, avec le développement du trafic ferroviaire, les accidents se multiplièrent, faisant de nombreuses victimes. Or, parmi les passagers survivants, certains présentaient des symptômes caractéristiques d’amnésie, de peur, de catatonie ou de paralysie, sans aucun fondement organique apparent. Il fallu donc inventer de nouveaux concepts et échafauder de nouvelles théories pour décrire expliquer l’apparition de ces états pathologiques surprenant. Sous la plume du chirurgien John Erichsen, qui utilisa le vocable de railway spine pour qualifier de tels états, le traumatisme psychique venait de naître.

… aux champs de bataille du XXe siècle

Un siècle plus tard, la guerre du Vietnam et son cortège de gueules cassées, les « vétérans », donne un coup d’accélérateur à la recherche sur ce phénomène que l’on désigne alors par l’expression Post Traumatic Stress Disorder (PTSD). Ainsi, on estime qu’aux États-Unis plus de 800 000 anciens combattants du Vietnam sont concernés par ce trouble. Les crédits alloués à la recherche sur le PTSD par le US Department Veterans Affairs vont alors considérablement faire progresser la connaissance sur un sujet devenu d’intérêt national.

obusite et shell shock durant la première guerre mondiale sont les signes d'un stress post-traumatique
La bataille de Verdun, 1916

En France, bien après les travaux de Charcot et Janet sur l’hystérie traumatique et la dissociation à la Salpêtriere, il faut attendre la Grande Guerre pour voir apparaître les premières recherches. Louis Crocq, médecin des armées, joue un rôle considérable pour faire connaître ce mal du combattant, que l’on nomme alors « l’hypnose des batailles », « obusite » ou encore « shell shock » parmi les troupes anglaises.

Qu’en est-il à l’heure actuelle ?

Mais le sujet intéresse surtout les pays en guerre, et la recherche tombe en déshérence durant toute la deuxième moitié du XXe siècle, en France. Il faut en effet attendre les attentats du 11 Septembre 2001 et la guerre d’Afghanistan pour que le problème du stress post traumatique soit réellement pris en charge par le service de santé des armées. Avec les attentats de 2015, les pouvoirs publics ont enfin pris conscience que ce syndrome ne touchait pas seulement les rescapés des champs de bataille.

Ainsi, en France, avec 40 ans de retard sur les États-Unis, les termes interchangeables de Trouble de stress post-traumatique (TSPT), État de stress post-traumatique (ESPT) ou Syndrome de stress post-traumatique (SSPT) sont finalement passés dans le vocabulaire courant de la psychologie et la vieille notion de « névrose traumatique » enfin abandonnée. Il n’est cependant pas rare de trouver encore actuellement des psychiatres n’ayant aucune formation dans le diagnostic du TSPT. Cela explique parfois l’errance de certains patients, ballottés de diagnostics en diagnostics, sans que jamais aucune aide efficace ne leur soit proposée.

Qu’est-ce que le stress post-traumatique ?

On peut résumer le stress post-traumatique à une réaction émotionnelle et physiologique consécutive à un ou plusieurs événements traumatiques. Contrairement aux autres troubles psychiques (dépression, anxiété, psychose, etc.), le TSPT est la seule affection psychique qui peut être objectivée par un événement survenu dans la vie du patient. Pourtant, cet événement n’est pas toujours accessible à sa mémoire.

« Rien n’imprime si vivement quelque chose à notre souvenance que le désir de l’oublier »

Montaigne, Livre II, Chapitre 12

Par ailleurs, les réactions à l’événement traumatique varient d’un individu à l’autre. Ainsi pour certains, les symptômes comportementaux et émotionnels prédominent, avec un évitement des stimuli en relation avec l’événement traumatique. Alors que pour d’autres, l’humeur dépressive et l’anhédonie constituent le tableau principal. Chez d’autres encore, on observe surtout une hyper-activation physiologique et des flash-backs. Ainsi, cette variabilité symptomatique explique la difficulté rencontrée lors de l’établissement d’un diagnostic de TSPT.

Enfin, la notion d’événement traumatique est elle-même difficile à cerner. Ainsi le traumatisme dépend moins de la nature l’événement en lui-même que de la réaction à cet événement. Par exemple, un même accident de voiture pourra causer un trouble de stress post-traumatique chez un individu alors qu’il ne demeurera qu’un mauvais souvenir pour un autre. On considère cependant qu’un événement a un caractère traumatique potentiel dans la mesure où il implique une menace de la vie d’une personne, la blesse où l’expose à une violence sexuelle. La victime d’un TSPT pouvant par ailleurs être directement concernée par l’événement ou bien seulement le témoin de cet événement.

Critères diagnostiques du trouble de stress post-traumatique (d’après DSM-5) :

A. Exposition directe ou indirecte à un ou des événements impliquant la mort ou la menace de mort, de graves blessures ou de la violence sexuelle

B. Présence d’un ou plusieurs symptômes intrusifs (cauchemar, flash-back, etc.) en lien avec le ou les événements traumatiques

C. Évitement persistant des stimuli associés à l’événement ou aux événements traumatiques

D. Altération de l’humeur et des cognitions associées à l’événement ou aux événements traumatiques

E. Altération marquée de la réactivité neurovégétative (sommeil, concentration, sursaut, hyper vigilance, irritabilité, colère, auto agression)

DSM-5

Prévalence et comorbidité du stress post-traumatique

Selon la population étudiée, la prévalence au long de la vie pour le trouble de stress post-traumatique serait comprise entre 1,3 % et 12,2 %. D’autre part, en ce qui concerne les populations civiles soumises à des situations de guerre, on estime à 354 millions le nombre de victimes d’un TSPT.

La dépression peut être une conséquence d'un trouble de stress post-traumatique
La dépression s’ajoute souvent au TSPT

De plus, la comorbidité liée au trouble de stress post-traumatique est très importante. En effet, environ 80% des personnes atteintes de TSPT sont confrontés à au moins un autre trouble psychiatrique. Parmi ceux-ci, les plus fréquents sont la dépression, les troubles anxieux divers (trouble anxieux généralisé, TOC, attaques de panique), l’abus de substance, sans compter un accroissement du risque suicidaire.

Des effets mesurables sur le cerveau

Par ailleurs, des modifications cérébrales ont été observées par des méthodes d’imagerie, chez les personnes atteintes de stress post-traumatique. Ces altérations ont lieu aussi bien sur le plan fonctionnel que sur le plan structurel.

Sur le plan fonctionnel tout d’abord, certaines structures sont hyper-activées alors que d’autres sont au contraire sous-activées. Ainsi, parmi les régions hyper-activées, on trouve l’amygdale, dont on sait le rôle fondamental qu’elle joue dans la gestion des émotions, ainsi que le cortex temporal supérieur.

Inversement, une sous-activation du cortex préfrontal médian, lié aux fonctions exécutives, a été observée chez les individus atteints de TSPT, ainsi qu’une sous-activation de plusieurs zones du cortex cingulaire antérieur.

Des altérations cérébrales sont observées chez les personnes atteintes de trouble de stress post-traumatique
Le stress post-traumatique altère le cerveau

D’autre part, sur le plan structurel, une réduction du volume de l’hippocampe a été mesurée. Or on sait que l’hippocampe joue un rôle crucial dans la mémorisation et le stockage de l’information. Par ailleurs, dans les cas de stress post-traumatique, cette mémoire est altérée. Ainsi, la personne se souvient parfois de détails mais éprouve des difficultés à raconter l’événement dans sa chronologie, comme si les souvenirs n’étaient pas intégrés, traités. C’est pourquoi on parle de « mémoire traumatique » pour évoquer ces particularités. Celles-ci peuvent être mises en lien avec une réduction du volume de l’hippocampe.

Les thérapies du stress post-traumatique

En ce qui concerne la thérapie par les médicaments, aucun n’a donné la preuve d’une réelle efficacité dans le traitement du stress post-traumatique. Cependant, certains d’entre eux, tels que la sertraline, la paroxetine, la fluoxetine et la venlafaxine sont parfois utilisés.

Les organismes nationaux tels que l’APA (Association américaine de psychologie) ou internationaux comme l’ISTSS (Société internationale d’études sur le stress traumatique) recommandent un certain nombre de thérapies psychologiques qui ont montré des résultats dans le traitement du trouble de stress post-traumatique.

Les thérapies qui ont fait leur preuve:

  • La thérapie comportementale et cognitive (TCC) focalisée sur le trauma.
  • La thérapie cognitive.
  • L’EMDR (Eyes Movement Desensitization and Reprocessing).
  • L’exposition prolongée.

Toutes ces thérapies ont montré empiriquement leur efficacité dans le traitement du stress post-traumatique. Cependant, la durée des protocoles de traitement qu’elles mettent en oeuvre est relativement importante. Par exemple, concernant la TCC appliquée au trauma, une moyenne de 12-16 séances hebdomadaires ou bimensuelles est recommandée. Cela signifie donc une prise en charge qui peut s’étaler sur une durée maximale de huit mois.

Or le temps long peut être un inconvénient à double titre dans ce type de prise en charge spécifique.

D’une part, il augmente la probabilité d’abandon de la thérapie par le patient (attrition). En effet, il faut comprendre que ces thérapie sont toutes basées sur la technique d’exposition. Malgré leur progressivité, elles sont donc extrêmement difficile à vivre pour le patient, à qui il est demandé de se remémorer et d’évoquer l’événement traumatique. C’est pourquoi on observe un taux d’attrition qui approche 40% pour la plupart d’entre elles.

D’autre part, le temps long n’est pas toujours adapté à de telles prises en charge pour des raisons de logistique ou de contexte. Par exemple, dans les situations de guerre, qui sont les principales pourvoyeuses de cas de stress post-traumatique, aussi bien chez les militaires que chez les civils, les infrastructures et le manque de moyen rend souvent impossible des prises en charge longues. Il faut alors parer au plus pressé et les services de santé se mobilisent en fonction de l’urgence du moment.

C’est pourquoi certains chercheurs, tels que Denise Sloan, du département de psychiatrie de l’Université de Boston, s’intéressent depuis quelques années aux thérapies brèves basées sur l’écriture pour le traitement du stress post-traumatiques.

WET, une thérapie efficace basée sur l’écriture

Elle a ainsi mis au point une méthode de traitement du TSPT appelée written exposure therapy (WET) ou thérapie d’exposition par l’écriture. Cette méthode se déroule sur cinq séances d’environ 40 min chacune. Dans un premier temps (30min), le patient est invité à relater seul et par l’écriture l’événement traumatique. Le même événement traumatique doit être raconté à chaque séance et décrit avec le maximum de détails. Il est également demandé au patient de laisser venir sans restriction ses émotions relatives à l’événement traumatique. Puis les 10 min restantes sont consacrées au débriefing de la séance d’écriture avec le thérapeute.

L'écriture a montré son efficacité dans le traitement du stress post-traumatique
L’écriture, une thérapie efficace du TSPT

Une étude randomisée (RCT) récente (Thompson‐Hollands, Marx, Lee, Resick, & Sloan, 2018; Sloan, Marx, Lee, & Resick, 2018) a été menée par Denise Sloan et ses collègues sur une population de 126 adultes. Tous ont été diagnostiqués avec un trouble de stress post-traumatique. L’étude a consisté à comparer l’efficacité du traitement WET avec une thérapie cognitive adaptée au TSPT, appelée cognitive processing therapy (CPT), d’une durée de 12 séances de 60 min chacune.

Or les résultats de cette études sont encourageants à plus d’un titre.

Un maintien des effets sur le long terme

En effet, non seulement la thérapie d’exposition par l’écriture s’avère aussi efficace que la thérapie cognitive dans la réduction des symptômes de stress post-traumatique. Mais les effets se maintiennent dans le temps. Ainsi, les mesures effectuées plus d’un an après le traitement n’ont pas montré de différence entre le groupe ayant reçu le traitement WET et celui ayant reçu le traitement CPT.

« Écrire l’histoire est une manière de se débarrasser du passé »

Johann Wolfgang von Goethe

D’autre part, le taux d’attrition est beaucoup moins important (6,4%) dans la condition écriture WET que dans la condition thérapie cognitive (39,7%).

Enfin, l’étude a montré que la thérapie basée sur l’écriture avait également des effets sur les symptômes dépressifs associés au TSPT. Une réduction de ces symptôme a été en effet constatée, ainsi que son maintien à long terme.

Pour toutes ces raisons, la thérapie d’exposition par l’écriture semble extrêmement prometteuse, comme le soulignent Denise Sloan et ses collègues dans leur article.

La thérapie brève systémique et stratégique: le roman du trauma

La thérapie brève systémique et stratégique utilise déjà une tâche d’écriture comme outil principal du traitement des troubles de stress post-traumatique. Mise au point par Giorgo Nardone et ses collaborateurs en 2007, elle répond ainsi à une stratégie de coping dysfonctionnelle des patients atteints de stress post-traumatique. Celle-ci consiste en effet à vouloir contrôler ses pensées en cherchant à éviter systématiquement les souvenirs relatifs à l’événement traumatique. Or cet évitement est vain, puisqu’il ne fait qu’activer un réseau symbolique en lien avec cet événement, comme l’ont montré les théoriciens de la thérapie d’acceptation et d’engagement (ACT).

C’est pourquoi l’exposition par l’écriture constitue un traitement de choix, pour enrayer cette tentative de solution qui ne fait qu’aggraver le problème du patient. Cette tâche d’écriture est appelée le roman du trauma.

Le roman du trauma:

« J’aimerais que vous décriviez cette expérience extrêmement douloureuse que vous avez vécue avec le plus de détails possible sur tout ce que vous avez ressenti. Je vous demande de ne jamais relire ce que vous avez écrit. Quand vous avez terminé le premier récit, vous mettez votre texte dans une enveloppe. Le lendemain vous recommencez le même récit, et il est possible que d’autres détails vous reviennent en mémoire. Et vous recommencez les jours suivants.Vous m’apporterez toutes les enveloppes la prochaine fois. »

Wittezaele & Nardone, 2016 , Une logique des troubles mentaux

Au delà de l’aspect purement protocolaire de mise en oeuvre de la tâche, nous pouvons cependant noter deux différences majeures entre le roman du trauma et la thérapie WET de Denise Sloan.

Quelques différences de taille

D’une part, la thérapie brève systémique et stratégique met en oeuvre une communication stratégique afin de faire prendre conscience au patient de la nécessité pour lui de retraverser l’événement traumatique afin de pouvoir tourner définitivement la page du passé. Ainsi, comme le souligne très justement F. Cagnoni et R. Milanese dans leur ouvrage, « savoir conduire le dialogue thérapeutique […] apparait indispensable, surtout pour faire en sorte que la personne soit disposée à accepter les prescriptions. »

D’autre part, lors de de la deuxième séance, la prescription est ajustée selon les changements survenus chez le patient. Si les effets attendus sont présents, la tâche est reconduite, mais pas à l’identique. Elle est en effet donnée au patient comme un instrument utilisable au besoin, en cas de réapparition des symptômes. Il s’agit alors de consolider les changement intervenus.

Thérapie longue ou thérapie brève pour le stress post-traumatique?

Lorsqu’on l’interrogeait sur son expérience vécue, un vétéran de la guerre du Vietnam répondait: « la guerre est finie pour l’histoire, mais elle n’est jamais terminée pour moi » (Cagnoni, Milanese, & Nardone, 2017). Il faisait part de ce que ressentent toutes les victimes du trouble de stress post-traumatique. A savoir l’impression qu’une page de leur histoire est impossible à tourner.

L’étude récente de Denise Sloan et de ses collègues est encourageante. Elle confirme en effet la validité des thérapies basées sur l’écriture dans le traitement du trouble post-traumatique. Elle montre également que contrairement à une idée reçue, une thérapie de long terme n’est pas une nécessité dans le traitement de ce trouble.

Pour aller plus loin

Borch-Jacobsen, M. (2002). Folies à plusieurs: de l’hystérie à la dépression. Paris, France: Les Empêcheurs de penser en rond.

Cagnoni, F., Milanese, R., & Nardone, G. (2017). Surmonter les expériences traumatiques avec la thérapie stratégique: changer le passé. (N. Koralnik, Trad.). Bruxelles, Belgique: Satas.

Sloan, D. M., Marx, B. P., Lee, D. J., & Resick, P. A. (2018). A Brief Exposure-Based Treatment vs Cognitive Processing Therapy for Posttraumatic Stress Disorder: A Randomized Noninferiority Clinical Trial. JAMA Psychiatry, 75(3), 233‑239. https://doi.org

Thompson‐Hollands, J., Marx, B. P., Lee, D. J., Resick, P. A., & Sloan, D. M. (2018). Long-term treatment gains of a brief exposure-based treatment for PTSD. Depression and Anxiety, 35(10), 985‑991. https://doi.org/10.1002/da.22825.

Wittezaele, J.-J., & Nardone, G. (2016). Une logique des troubles mentaux: le diagnostic opératoire systémique et stratégique (DOSS). Paris, France: Éditions du Seuil, DL 2016.


Jean-François Lopez

Psychologue clinicien, psychothérapeute. Diplômé de l'Université Grenoble Alpes, je me suis formé au modèle de thérapie brève systémique de Palo Alto, qui favorise le changement en faisant appel aux ressources de la personne.
Partager cette page
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  

3 réflexions au sujet de « Trouble de stress post traumatique: efficacité de la thérapie brève par l’écriture »

Laisser un commentaire

Ce site utilise Akismet pour réduire les indésirables. En savoir plus sur comment les données de vos commentaires sont utilisées.